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不良反应
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不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
新的
严重
一般
医疗卫生机构
生产企业经营企业
个人
编码：
单位名称：
部 门：
电 话：
报告日期：
患者姓名
性别
男
女
出生日期
民族
体重
(kg)
联系方式
家族药品不良反应/事件：
有
无
不详
既往药品不良反应/事件情况：
有
无
不详
不良反应/事件名称：
不良反应/事件发生时间：
病历号/门诊号：
(企业填写医院名称)
不良反应 / 事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：
商品名称
通用名称
生产厂家
批号
用法用量
用药起止时间
用药原因
怀
疑
药
品
并
用
药
品
注:通用名称中含剂型，监测期内品种用 * 注明,(含剂型，监测期内品种用*注明)
以下为不良反应状况描述
·不良反应 / 事件的结果：
治愈
好转
有后遗症
死亡 死亡时间：
有后遗症表现或死亡原因：
·原患疾病
·对原患疾病的影响
不明显
病程延长
病情加重
导致后遗症 表现：
导致死亡
·国内有无类似不良反应（包括文献报道）
有
无
不详
·国外有无类似不良反应（包括文献报道）
有
无
不详
关联性评价
报告人：
肯定
很可能
可能
可能无关
待评价
无法评价 签名：
报告单位：
肯定
很可能
可能
可能无关
待评价
无法评价 签名：
报告人职业（医疗机构）
医生
药师
护士
其他
不良反应/事件分析
① 引起死亡
② 致畸、致癌或出生缺陷
③ 对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残
④ 对器官功能产生永久损伤
⑤ 导致住院或住院时间延长
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